Ｒ３．６．２３

                      　合法木材認定申請等様式集

　別記２　　事業者認定書の様式

　別記３　　証明書の様式
              別紙１（納品書にゴム印を押して証明する場合）

　別記４　　取扱実績報告書の様式（別紙エクセル表）

　別記５　　変更届の様式

　
　別記６　　認定取消通知書の様式

【別記２】（事業者認定書の様式）

○合法木材供給事業者認定書
○発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定書
     （注○印：認定するもののみを記載します。以下，同じ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
   （認定事業者名）
   　　　　　　　　　　　　　　殿

                                    　宮城県木材協同組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　理事長　

  当組合の合法性・持続可能性の証明及び発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定実施要領に基づき，下記のとおり認定します。

記

　１　認　定　番　号：　　　宮城県木協第　　　　号

　２　事業者 の 名称：　　　

　３　代表者 の 氏名：　　　

　４　：　　　

　５　事業所の所在地：

　６　分別管理責任者の氏名　

　７　認定の有効期間：　　　　　○年○月○日～　　○年○月○日

　　　（注）１　申請内容に変更があった場合は届け出てください。
            ２　認定を更新する場合は，有効期限の１ヶ月前に申請して下さい。

【別記３】（証明書の様式）

                                                    　　　　年　　月　　日

　　　　○木材・木材製品の合法性・持続可能性証明書
　　　　○発電用チップに係る間伐材等由来の木質バイオマス証明書
　　　　○発電用チップに係る一般木質バイオマス証明書
（注○印：証明するもののみを記載してください。以下，同じ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

                                       認定番号：
                                       事業者の所在地：
                                       事業者の名称：
                                       代表者の氏名：                  

      下記の物件は，
　○持続可能な森林経営を行っている森林から合法的に伐採された木材のみ
　○間伐材等由来の木質バイオマスのみ
　○一般木質バイオマスのみ
　　を原材料としていることを証明します。

記

    １樹種：

    ２品目：

    ３数量：

　（注）
　①　この様式による証明書の作成に代えて，納品書等に上記の情報を追加記載するこ　　とで証明書とすることも可能です。
　②　上記は，合法性・持続可能性を証明する場合の例であり，合法性のみを証明する　　場合は持続可能性に係る部分を省略してください。
　③　品目：丸太，製材，合板，集成材等を記載してください。
　④　数量：品目毎に，商取引上の単位（m3，本，kg，枚など）により記載してくださ　　い。

【別記４】（別紙エクセル表様式）

【別記５】（変更届の様式）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　宮城県木材協同組合　理事長　殿　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（合法木材認定事業者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　：宮城県木協第　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　  ：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者の所在地：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　：
                                      ：

                                              
合法性・持続可能性の証明及び発電利用に供する木質バイオマスの
証明に係る事業者認定変更届

　このことについて，下記のとおり変更したので「合法性・持続可能性の証明及び発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定実施要領」（宮城県木材協同組合：平成18年７月）第10の規定に基づき，下記のとおり提出します。

記

１　変更の内容※１

２　変更の理由※２

３　変更年月日   　　　　年　 月　　日

  ※１ 認定事項のうち変更した内容(事業所所在地を除く)について，明確に記載する
  ※２ 変更に至った経緯，認定書の再交付を必要とする理由等について明確に記載する

【別記６】（認定取消通知書の様式）
    　　　　　　認定事業者の認定取消通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　年　　月　　日

   （認定事業者名）
   　　　　　　　　　　　　　　殿

                                    　宮城県木材協同組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　理事長　

　　貴事業者については，　　  年　 月　 日付けで認定事業者として認定しましたが，　「合法性・持続可能性の証明及び発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業　者認定要領」第１０の規定に基づき，　　  年　  月　　日付けで認定を取り消した　ので通知します。

記

　１　認　定　番　号：　　宮城県木協第　　　　号

  ２　事業者の所在地：　　

  ３　事業者 の 名称：　　

  ４　代表者 の 氏名：　　

　５　取 消 の 理 由：　　

　　別紙１（納品書にゴム印を押して証明する場合）

  　ゴム印の見本１（合法木材の証明の場合）

  　この物件は，合法的に伐採された木材・木材
　製品であることを証明します。
　　認定番号　宮城県木協　第　　　号

  　ゴム印の見本２（木質バイオマス証明の場合①）

  　この物件は，間伐材等由来の木質バイオマス
　のみであることを証明します。
　　認定番号　宮城県木協　第Ｂ－　　　号

  　ゴム印の見本３（木質バイオマス証明の場合②）

  　この物件は，一般木質バイオマスのみである
　ことを証明します。
　　認定番号　宮城県木協　第Ｂ－　　　号